Med en tverrfaglig bakgrunn fra almen praksis, generell kirurgi, nevrokirurgi og ortopedisk kirurgi har de største utfordringene for denne doktoren blitt diagnostikk og behandling av nakke-og rygglidelser samt av smertetilstander som følge av mekanisk irritasjon av perifere nerver i armer og bein.

Muskellosjesyndrom

Etter basal forskning og doktor avhandling (i et nevrokirurgisk emne) har søken etter større forståelse av flere kontroversielle smerte tilstander ført til en relativt ukomplisert behandling av disse.

Når det gjelder diagnostikk av rygglidelser kan man trygt legge mer vekt på de naturlige funksjonene som blære dysfunksjon, endetarmens lukkemuskel og potens. En publikasjon har vist at affeksjon av blæren foreligger hos ca. 70 % av pasienter med ischias eller spinal stenose (1). Dette kan påvises ved en enkel blære undersøkelse (urodynamisk undersøkelse og måling av residual urin). At potensen også kan rammes er illustrert i en publisert kasuistikk (2).

Det har tatt meg flere tiår å forstå hva en kiropraktor gjør, hvordan man skal velge ut pasienter som hører hjemme hos kiropraktor og hvilke resultater man skal forvente av behandlingen. Svarene på disse spørsmålene er publisert (3), likeledes er resultatene av kiropraktikk i sykehus publisert sammen med en anbefaling om at kiropraktorer bør ansettes i sykehus på linje med fysioterapeuter (4). De to publikasjonene viser at resultatene av kiropraktorenes behandling er vitenskapelig reproduserbare.

Smerter i leggene med spreng og kramper som følge av kronisk losje syndrom (compartment syndrome) kan pasienter ha allerede fra barnealder da det ofte betegnes som voksesmerter. Smertene kan fortsette inn i voksen alder eller starte når som helst. Smertene blir verre ved aktivitet hvilket er grunnen til at oppmerksomheten rundt slike tilstander har vært rettet mot soldater og idrettsfolk. Men de samme smertene kan hindre vanlige mennesker i å gå tur eller i annen normal aktivitet . Noen får også smerter og/eller kramper i bena om natten og får store søvn forstyrrelser. Slike mennesker gjennomgår alt som vårt helsevesen har å tilby uten at det gir kurativ effekt. Tidligere operasjoner (fasciotomi) ble utført bare i fremre losje på leggens forside (5), men hadde ofte kun midlertidig effekt. For å oppnå varig smerte lindring har det vist seg nødvendig å spalte fascien (en uelastisk hinne som omgir muskulaturen under huden) til alle fire losjene i leggen (6). Kronisk losje syndrom har betydning på områder som man ikke har tenkt på, f.eks. kan den gi ulidelige kramper hos gravide (7). Man har heller ikke tenkt på denne tilstanden som årsak til gjenværende smerter i bena etter rygg kirurgi. Den refererte smerten som illustreres av smerte tegninger fra pasienter med kronisk losje syndrom er heller ikke estimert. Det kan ha betydning for tolkning av smerter i knær (f. eks. etter negativ artroskopi) eller i hofteregionen når det ikke finnes noen annen vanlig påvisbar årsak. I et avsluttet forsknings prosjekt om dobbeltsidig piriformis syndrom er det mye som taler for at den tilstanden oftest er sekundær til smerter i bena (8).

Årsaken til kronisk losje syndrom er mer uviss. Man antar at det kan foreligge medfødt for trange forhold i leggen. Det burde være en kilde til videre forskning at det i våre materialer forekommer system sykdommer som stoffskifte, sukkersyke, betennelser eller lignende hos 40 – 50 % av pasientene. De nevnte tilstandene har det til felles at de resulterer i øket væske mengde i kroppen.

En prevalens (= forekomst) undersøkelse har vist at kronisk losje syndrom forekommer hos ca. 1 % av befolkningen (9). Det er observert at Tarsal Tunnel Syndrom ofte finnes samtidig. Slike pasienter får oftest smerter i fotsålen, nummenhet samme sted (beskrives ofte som å gå på puter, de får samtidig balanse vansker), og de kan få kramper i fotsålens muskulatur.  Ved undersøkelse finnes det da alltid smerter i den nerve-kar bunten som forløper i fordypningen mellom indre ankel knoke og Achilles senen. Dette er en differential diagnose til plantar fasciitt som dessverre finnes for skjelden.

Samme type smerte kan man også få i armene. Carpal Tunnel Syndrom er kjent for de fleste, det skyldes at en nerve (medianus) har det for trangt i sin kanal ved passeringen av håndleddet. Som ved irritasjon av andre nerver er tidlig muskulær trettbarhet og svekkelse av kraft (i grepet) sammen med nummenhet (i de 3 midtre fingrene) ledsaget av tendens til å miste ting. Krampe tendens forekommer ofte, eksempelvis skrive-krampe.

De samme symptomene kan opptre i de tre midterste fingrene også dersom den samme nerven irriteres lenger oppe i underarmen der den passerer under en fibrøs kant, et bånd som kalles lacertus fibrosus. Denne tilstanden kan lett forveksles med compartment syndrom i underarmen. Når man en sjelden gang etter operasjon av carpal tunnel syndrom ikke oppnår forventet bedring bør man tenke på denne tilstanden som hyppig finnes når man leter etter den. For mange er den første tanken dessverre å operere hånden om igjen i stedet.

Det er lite kjent at alle de nevnte tilstandene kan ledsages av referert smerte (referred pain) som pasientene kan illustrere i en smerte tegning. Pasienter med carpal tunnel syndrom beskriver nesten aldri smerter i hånden, men angir i stedet smerter i albuen som ved epicondylitt, smerter i skuldrene som ved «shoulder impingement» og smerter i nakken og hodet, ofte beskrevet som «en 5-krone i tinningen eller bak øyet». Smerter i leggene og foten kan på samme vis gi referert smerte til kneet, hoften (trochanter området) og langs ryggen helt opp til skulder bladene. I smerte tegninger er det lett å kjenne igjen denne type smerte i motsetning til den karakteristiske utstrålende nerve smerten (rot smerten) fra nakken eller korsryggen.

Ved alle de ovenfor nevnte lidelsene strides leger om diagnostiske metoder. For det første er det nødvendig å ta røntgen og MR (magnet røntgen) for å utelukke tilstander som kan forstyrre funksjonen av nerve fibrene på vei ut til armer og bein. Dernest er det nødvendig å utelukke andre nevrologiske sykdommer som kan forstyrre nervenes funksjon i armer og bein, særlig hyppig forekommende poly-nevropati. For å stille diagnoser krever nevrologer ofte påviselige forandringer ved nevro-fysiologiske metoder mens kirurger har en tendens til å legge mer vekt på symptomene (10). I carpal tunnel ligger nervus medianus overfladisk og kan lett undersøkes med slike metoder, men høyere på under-armen, ved lacertus fibrosus, ligger nerven så dypt at slike metoder ikke kan brukes. I stedet kan man benytte ultralyd undersøkelse som er lite kjent for andre enn radiologer, men med ultralyd kan nerver fremstilles veldig tydelig med evt. konstringerte (avsnørte) partier. Til slutt kan nevnes at det er en fordel å kartlegge reumatiske komponenter i sykdomsbildet.

Det er en kjent sak at mange leger tror at kirurgi er den beste form for placebo for noen pasienter, de tror ikke på at operasjoner kan kurere smerter. Det er en sannhet med betydelige modifikasjoner. Når det gjelder rygg lidelser som ischias har noen forskere sagt at smerte er noe man kan lære å leve med, smerten vil av ulike grunner avta med tiden og trening kan sette fart i prosessen. Samfunnet har spart store beløp på den måten, men i en liten gruppe på ca. 10 % har det vist seg at smerten forblir uendret eller blir verre av trening. Den gruppen vil profitere på å få en konsultasjon hos en rygg kirurg. Ved operasjon forventes smerten å bli borte hos 85 % av pasientene, men de får ikke tilbake tapt følelse i hud og tapt kraft i muskulatur. De får Imidlertid en svær bedring av livskvalitet. En ischias pasient som etter 25 års uførhet opplever å våkne smertefri etter en rygg operasjon vil ha vanskelig for å forstå hvorfor det var nødvendig å kaste bort 25 år av et liv. Det samme kan sies om smerter fra alle perifere nerver i armer og bein: det dreier seg i hovedsak om livskvalitet. Pasienter må velge om de vil slå seg til ro med en redusert livsutfoldelse eller om de ønsker en operasjon som kan føre til bedring. Alle må velge hvilken løsning de tror er best for dem selv.

I denne oversikten er de tilstandene spesielt omtalt som undertegnede har arbeidet mest med og forsket på i løpet av de siste 25 årene. Dersom noen pasienter ønsker en vurdering av denne type lidelser kan det f. eks. skje ved Klinikk Førde.

Jan Roar Orlin, dr. med.
Spesialist I generell og ortopedisk kirurgi.

Referenser nummerert i teksten ovenfor

1. Orlin JR, Klevmark B, Bjørnsen L, Hermansen P, Sanchez M: Two screening tests for urinary voiding dysfunction used in 209 consecutive cases of lumbar spine operations.  Scand j Urol Nephrol 2010;44:106-112

2. Orlin JR, Klevmark B. Successful disc surgery after 17 years of erectile dysfunction caused by a “silent” disc protrusion. J Scand Urol Nephrol 2007;41(5):91-3.

3. Orlin JR, Didriksen A: Results of chiropractic treatment of lumbopelvic fixation in 44 patients admitted to an orthopedic department. J Manipulative Physiol Ther 2007;30:135-139

4. Orlin JR, Didriksen A, Hagen H, Sørfonden A. The collateral benefits of having chiropractic available in a public central hospital. Journal of Hospital Administration 2013;2(4):138-143

5. Due J, Orlin JR, Bjørang T: Anterior compartment syndrome. Tidsskr Nor Lægeforen 1978;29(98):1449-1451.

6. Orlin JR, Øen J, Andersen JR: Changes in leg pain after bilateral fasciotomy to treat chronic compartment syndrome: a case series study. JOSR 2013;8/6:1-9

7. Orlin JR, Øen J, Andersen JR, Tjugum IJ, Westbye HJ, Roska J, Aasved H, Hjelmeland K. Leg cramps in pregnancy caused by chronic compartment syndrome and relieved by fasciotomy after childbirth. Clinical Case Reports 2014:

8. Orlin JR, Woldmo S, Gustafsson O. A prospective randomized study on the Piriform Syndrome. (The study with a follow-up is completed, but the manuscript is not finished, partly because dr. Gustafsson unexpectedly passed away.

9. Orlin JR, Lied IH, Strømmen K, Stranden E, Irgens H. Prevalence of chronic compartment syndrome of the legs. (Paper in production)

10. Orlin JR, Stranden E, Slagsvold CE. Effects of mechanical irritation on the autonomic part of the median nerve. Eur J Neurol 2005;12:144-149